Komu zvoní hrana?

Warfarin je nenahraditelný u nemocných s fibrilací síní a clopidogrel je nenahraditelný po akutním koronárním syndromu. Tak asi zněla doporučení v učebnicích kardiologie až do srpna 2009. Po kongrese Evropské kardiologické společnosti v Barceloně na přelomu srpna a září 2009 je vše jinak. Na tomto kongrese byly předneseny dvě velké, multicentrické studie – RE-LY a PLATO, které mohou zcela změnit léčbu fibrilace síní a léčbu po akutním koronárním syndromu, neboť naznačují, že warfarin může být u fibrilace síní nahrazen modernějším preparátem a clopidogrel může být nahrazen účinnější antiagregační látkou po akutním koronárním syndromu.

RE-LY: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [1–2].

Dabigatran etexilát působí jako přímý reverzibilní inhibitor trombinu (faktor IIa) bez antitrombinové aktivity. Po podání je rychle transformován sérovými esterázami na dabigatran, s maximálními plazmatickými koncentracemi dosahovanými za 0,5–2,0 hod po podání a s biologickým poločasem 12–17 hod. Ve studii RE-LY byl dabigatran v dávce 110mg a 150mg testován proti warfarinu u nemocných s fibrilací síní. Jednalo se o multicentrickou otevřenou studii III. fáze klinického zkoušení. Studie se zúčastnilo 44 zemí, 967 center a zařazeno bylo 18 113 nemocných. Na léčbu dabigatranem 110mg bylo randomizováno 6 015 nemocných průměrného věku 71,4 let, na dabigatran 150mg 6 076 nemocných průměrného věku 71,5 let a na warfarin 6 022 nemocných průměrného věku 71,6 let. Dvě třetiny nemocných ve všech větvích tvořili muži, podle CHDS skóre byla ¹/₃ 0–1, ¹/₃ 2 a ¹/₃ 3 a více. 16% nemocných ve všech větvích bylo po infarktu myokardu a 32% mělo chronické srdeční selhání. Výsledky primárního cíle ukazuje tab. 1. Rozdělení podle typu CMP ukazuje tab. 2. Srdeční infarkty, hospitalizace a úmrtí ukazuje tab. 3. Krvácení ukazuje tab. 4.

Výsledky můžeme shrnout do následujících bodů:

• Dabigatran 110mg má stejný výskyt CMP jako warfarin s výrazně nižším počtem velkých krvácení.
• Dabigatran 150mg má výrazně nižší počet CMP než warfarin se stejným výskytem krvácení.
• Obě dávky dabigatranu snižují riziko mozkového krvácení oproti warfarinu.
• Obě dávky dabigatranu neměly známky hepato- či nefrotoxicity, zvyšují však procento dyspepsií a krvácení do zažívacího traktu.
• Mírně vyšší výskyt infarktů myokardu nemá zatím vysvětlení.

Poznámka 1:

Dabigatran je v České republice registrován pod názvem PRADAXA v indikaci primární prevence žilních trombembolií u dospělých pacientů po elektivní náhradě kyčelního kloubu [3].

Poznámka 2:

Není známo antidotum dabigatranu [3].

Poznámka 3:

Poděkování patří všem aktivním českým centrům a především národnímu koordinátorovi MUDr. Petru Jánskému, CSc.

PLATO: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndroms [4].

Současná doporučení po akutním infarktu myokardu radí až 12měsíční užívání duální antiagregační léčby – kyselina acetylsalicylová + clopidogrel. Ticagrelor (AZD 6140) je orální reverzibilní inhibitor P2Y12. Do studie PLATO bylo zařazeno 18 624 nemocných po akutním infarktu myokardu, kteří byli randomizováni na clopidogrel a ticagrelor a bylo doporučeno, aby současně užívali kyselinu acetylsalicylovou. Randomizace probíhala do 24 hod od akutního koronárního syndromu. Vstupní charakteristiku souboru ukazuje tab. 5.

Primární cíl – kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu ukazuje obr. 1.

Sekundární cíl – infarkt myokardu a kardiovaskulární úmrtí samostatně ukazuje obr. 2.

Primární bezpečnostní cíl – velké krvácení ukazuje obr. 3. Souhrn primárních a sekundárních cílů podává tab. 6.

Výsledky studie PLATO můžeme shrnout do následujících bodů:

Při léčbě 1 000 nemocných s akutním infarktem myokardu ticagrelor oproti clopidogrelu zabrání:

• 14 úmrtím
• 11 infarktům myokardu
• 7 trombózám ve stentu
• nezvýší krvácení
• Ticagrelor oproti clopidogrelu má statisticky významně nižší celkovou i kardiovaskulární mortalitu.
• Ticagrelor nezvyšuje velké ani malé krvácení.

Poznámka:

Poděkování patří všem aktivním českým centrům i národnímu koordinátorovi prof. MUDr Jindřichu Špinarovi, CSc.

Komu tedy zvoní hrana? Warfarinu a možná i clopidogrelu.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC²

¹ Interní kardiologická klinika FN Brno-Bohunice

² I. interní kardioangiologická klinika

FN u sv. Anny v Brně

jspinar@fnbrno.cz