Co je nového v Evropských doporučeních pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání

V letošním roce byla publikována nová doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání. Poprvé byla tato doporučení představena na sjezdu Srdeční selhání 2012 v Bělehradu a na Evropském kardiologickém sjezdu v Mnichově byly předneseny hlavní novinky, které tato nová doporučení přinášejí. Uvádíme hlavní body, tak jak je zdůraznil profesor John J. V. McMurray – první autor doporučení (obr. 1).

1. Nové normy pro natriuretické peptidy

Nové diagnostické schéma klade hlavní roli echokardiografii. Pokud ta potvrdí srdeční selhání u symptomatického nemocného, pak má být okamžitě zahájena léčba. Pokud echokardiografie nepotvrdí srdeční selhání, je rozhodující EKG a natriuretické peptidy. U nemocných s akutními symptomy srdečního selhání, normálním EKG a NT-proBNP < 300 pg/l nebo BNP < 100 pg/l je srdeční selhání nepravděpodobné, naopak u nemocných s abnormálním EKG a NT-proBNP > 300 pg/l nebo BNP > 100 pg/l velmi pravděpodobné. U nemocných s chronickými symptomy srdečního selhání, normálním EKG a NT-proBNP < 125 pg/l nebo BNP < 35 pg/l je srdeční selhání nepravděpodobné, naopak u nemocných s abnormálním EKG a NT-proBNP > 125 pg/l nebo BNP > 35 pg/l velmi pravděpodobné.

2. Rozšíření indikací pro blokátory mineralokortikoidních receptorů (blokátory aldosteronu)

Blokátory mineralokortikoidních receptorů, jako spironolakton a eplerenon, jsou nyní doporučovány nemocným s chronickým srdečním selhání, u kterých přetrvávají symptomy onemocnění (NYHA II–IV) a kteří mají ejekční frakci levé komory ≤ 35 %, dohromady s inhibitory ACE a betablokátory s cílem snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a rizika předčasného úmrtí. Doporučení I-A.

3. Nové indikace pro blokátor sinusového uzlu – ivabradin

Na základě výsledků studie SHIFT snižuje ivabradin riziko hospitalizací u nemocných se srdečním selháním a sinusovým rytmem, ejekční frakcí ≤ 35 %, srdeční frekvencí ≥ 70/min a se symptomy srdečního selhání (NYHA II–IV) a na zavedené doporučené medikaci srdečního selhání – betablokátory, inhibitory ACE a blokátory mineralkortikoidních receptorů. Doporučení IIa-B.

Evropská léková agentura však na základě vyžádané post hoc analýzy výsledků ze studie SHIFT vydala doporučení podávat ivabradin nemocným s klidovou srdeční frekvencí ≥ 75 min. U této podskupiny nemocných totiž došlo při ivabradinu nejenom k poklesu počtu hospitalizací pro srdeční selhání, ale také k statisticky významnému poklesu kardiovaskulární, ale i celkové mortality.

4. Rozšířené indikace pro resynchronizační léčbu

Resynchronizační léčba (CRT, nebo raději CRT-D) je nově doporučována i nemocným ve funkční třídě NYHA II, pokud mají sinusový rytmus, komplex QRS ≥ 130 ms, blokádu levého raménka Tawarova, ejekční frakci ≤ 30 % a předpokládanou délku života více než jeden rok s cílem snížit hospitalizace pro srdeční selhání a riziko náhlého úmrtí. U nemocných bez blokády levého Tawarova raménka a komplexem QRS ≥ 150 msec je indikace k CRT pouze IIa. Sporná situace je u nemocných s fibrilací síní a u nemocných s indikací k trvalé kardiostimulaci, ale bez rozšíření komplexu QRS.

5. Nová informace o revaskularizaci u nemocných se srdečním selháním

Studie STICH stojí za doporučením I-B pro aortokoronární bypass (CABG) u nemocných s anginou pectoris, postižením 2 a více tepen a s ejekční frakcí pod 35 %, pokud jsou vhodní ke kardiochirurgickému zákroku a mají pravděpodobnou délku života více než jeden rok.

6. Nárůst používání levostranných srdečních podpor

Levostranné srdeční podpory nebo oboustranné srdeční podpory jsou doporučeny u vybrané skupiny pacientů s terminálním srdečním selháním přes maximální a optimální farmakologickou i nefarmakologickou léčbu, a kteří jsou vhodní k srdeční transplantaci (BRIDGE terapie). Cílem je snížit tíži symptomů, počet hospitalizací a počet úmrtí (Doporučení I-B). Tito nemocní by měli mít těžké srdeční selhání alespoň dva měsíce s maximální snahou úpravy farmakologické léčby a jasné vymezení přístrojové léčby (CRT, CRT-D) (tab. 1).

7. Katetrizační intervence na chlopních

Katetrizační zavedení aortální chlopně (TAVI) by mělo být zvažováno u nemocných se srdečním selháním a závažnou aortální stenózou, kteří mají vysoké riziko klasické operace (především u nemocných s plicním postižením). U nemocných se sekundární mitrální regurgitací a vysokým operačním rizikem může být zvažována operace edge to edge (mitrální clip).

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC²

prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC³

¹ Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno-Bohunice

² I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

³ III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

jspinar@fnbrno.cz