Primární a sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod

Souhrn

V primární i sekundární prevenci je nutná pravidelná kontrola a léčba obecných vaskulárních rizikových faktorů (hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolemie). Nezbytná jsou režimová opatření jako zanechání kouření, omezení abúzu alkoholu, dieta s nízkým obsahem nasycených tuků bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu, pravidelná fyzická aktivita a boj s nadváhou. U pacientů s fibrilaci síní a vysokým rizikem embolizace je indikována antikoagulace warfarinem s INR 2–3 nebo přímými inhibitory trombinu či faktoru X. V primární prevenci jsou muži se stenotickým postižením karotických tepen nad 70 % indikováni ke karotické endarterektomii na pracovišti s operačním rizikem pod 3 %. Ostatní pacienti se stenózami krkavic jsou indikováni k antiagregační léčbě. V sekundární prevenci indikujeme pacienty s prokázanou kardiogenní embolizací k léčbě warfarinem, nekardiogenní ikty k antiagregační léčbě. Pacienti se symptomatickou stenózou krkavice nad 70 % jsou indikováni ke karotické endarterektomii nebo stentu na pracovišti s operačním rizikem pod 6 %.

Klíčová slova:
prevence – vaskulární rizikové faktory – antikoagulace – endarterektomie a stenting

Úvod

Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) mají v ČR incidenci 300/100 000, to znamená 30 000 nových příhod ročně. Jsou nejčastější příčinou invalidity a druhou nejčastější příčinou mortality. Představují tedy v naší zemi obrovský zdravotní, ekonomický i sociální problém. Základní cestou k jeho řešení je jeho předejití pomocí účinné preventivní léčby. Stručný přehled základů současných doporučení je náplní tohoto sdělení, které vychází z recentních doporučení evropských a amerických [1–3]. Doporučení byla vytvořena na podkladě medicíny založené na důkazu (evidence based medicine – EBM).

Primární prevence

Cílem primární prevence je změna nevhodného životního stylu s předpokládaným snížením incidence iCMP. Zde je nezastupitelná role praktického lékaře – vedení pacientů ke zdravému životnímu stylu – udržování váhy, nekouření, dostatek pohybu, zdravá strava. Dále pak diagnostika a léčba cévních rizikových faktorů. Patří mezi ně arteriální hypertenze, fibrilace síní (FS), diabetes mellitus (DM), zvýšená hladina cholesterolu, onemocnění karotických artérií, kouření a konzumace alkoholu. Nezbytná je spolupráce s obory preventivní medicíny a specialisty (internista, kardiolog, lipidolog, diabetolog, neurolog).

Hypertenze

Měření TK by mělo být součástí pravidelných kontrol u praktického lékaře. Úpravou životního stylu a/nebo pomocí farmakologické léčby by měl být krevní tlak udržován na hodnotách pod 140/85 mmHg, u diabetiků pod 130/80 mmHg. Snížení TK významně redukuje riziko CMP i koronárních příhod. Zatím nebyla jednoznačně prokázána větší účinnost některé ze skupin anti­hypertenziv, i když byla publikována řada studií s dílčím srovnáním antihypertenziv. Například ve studii LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) byl Losartan účinnější než atenolol u hypertoniků s hypertrofií levé komory [4]. U starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí je doporučován betablokátor.

Diabetes mellitus

Zatím nejsou k dispozici důkazy o tom, že udržování normoglykemie snižuje riziko výskytu CMP. Tento trend by se však měl prosazovat vzhledem k prospěšnému vlivu léčby na další vaskulární choroby.

Hypercholesterolemie

V primárně preventivních studiích se statiny došlo k redukci vzniku CMP z 3,4 na 2,7 %. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční se léčbou celkového cholesterolu pomocí statinů snižuje i riziko výskytu cévní mozkové příhody. Statiny by měly být předepisovány pacientům s ischemickou chorobou srdce a vysokou nebo střední hladinou cholesterolu.

Kouření

Pacienti by měli být informováni o rizikovosti kouření, které zdvojnásobuje riziko CMP, naopak zanechání kouření riziko CMP o 50 % snižuje.

Alkohol

Nadměrné pití alkoholu nad 60 g/den (např. 0,5 l vína s 12 % alkoholu) zvyšuje riziko jak ischemických (1,69krát), tak hemorhagických CMP (2,18krát). Konzumace alkoholu pod 12 g/den snižuje riziko CMP o 17 % a jeho spotřeba mezi 12–24 g/den snižuje riziko o 28 %. S nejnižšími riziky konzumace je spojeno červené víno. Příčinou CMP u nadměrné konzumace alkoholu je zvýšení krevního tlaku.

Tělesná aktivita

Aktivní tělesná zátěž ve volném čase snižuje riziko CMP o 20–30 %. Doporučuje se pravidelná tělesná aktivita (2–5 hod/týden).

Stravování a dietní opatření

V observačních studiích byl pozorován pokles rizika CMP při konzumaci zvýšeného množství zeleniny a ovoce (5 ks/den) a zařazení ryb do stravy (minimálně jedenkrát měsíčně) [5]. Zvýšený příjem celozrnných potravin je spojen s poklesem kardiovaskulárních onemocnění. Snížený příjem vitaminu D ve stravě zvyšuje riziko CMP, jeho farmakologická suplementace však riziko nesníží. Užívání vitaminu E riziko CMP nesnižuje, naopak jej ve vyšších dávkách (nad 400 IU/den) může zvyšovat. Užívání kyseliny listové snižuje hladinu homocysteinu a může redukovat vznik CMP až o 18 %. Dlouhodobá (nad pět let) hormonální substituční terapie u žen po menopauze byla spojena s 32% zvýšením rizika CMP.

Tělesná váha

Body mass index nad 25 zvyšuje riziko CMP, především se na něm podílí současně přítomné hypertenze a diabetes mellitus.

Antiagregační terapie

Proběhla řada studií bez prokázaného účinku acetylosalicylové kyseliny (ASK) na redukci CMP, došlo ale k redukci celkové kardiovaskulární a koronární mortality. V roce 2005 byla publikována studie 39 876 žen starších 45 let, u kterých došlo k 17% redukci rizika CMP [6]. U pacientů s prokázaným aterosklerotickým cévním postižením kyselina acetylosalicylová snižuje kardiovaskulární mortalitu. V primární prevenci tedy doporučujeme užívání ASK u pacientů s aterosklerotickým postižením krkavic. Jeho užívání můžeme doporučit ženám nad 45 let, které mají dobrou toleranci na aspirin, efekt na redukci CMP je však malý. U mužů ASK snižuje výskyt IM. Efekt jiných antitrombotik prokázán nebyl.

Antikoagulační léčba u pacientů s fibrilací síní

U pacientů s FS je základním úkolem rozhodnout o indikaci antikoagulační léčby. Pro stratifikaci pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem CMP je doporučeno použití CHA₂DS₂Vasc skóre [2] (tab. 1).

U pacientů s vysokým rizikem by měla být nasazena dlouhodobá antikoagulační léčba warfarinem (cílová hodnota INR: 2,5; rozmezí 2,0–3,0).

Pacienty se středně vysokým rizikem léčíme warfarinem nebo ASK. Skupinu s nízkým rizikem tvoří pacienti pod 65 let bez rizikových faktorů. Zde můžeme doporučit užívání ASK nebo zůstat bez léčby. Pacienti, kteří nemohou dostávat warfarin, by měli užívat ASK. Anti­koagulace s INR 2–3 je indikována také u nemocných s umělou chlopní. Léčba warfarinem má řadu úskalí – nutnost monitorace léčby, řadu lékových a potravinových interakcí, genetické polymorfizmy způsobující hypersenzitivitu nebo rezistenci. Řada těchto nedostatků, především nutnost monitorace a potravinové interakce, je částečně překonána novými antikoagulancii. V současné době máme k dispozici přímý inhibitor trombinu dabigatran (dávka dvakrát denně 110 nebo 150 mg) a přímé inhibitory faktoru X rivaroxaban (20 mg jedenkrát denně) a apixaban [4].

Ateroskleróza karotických tepen

Zúžení krkavic nad 50 %, které diagnostikujeme především ultrazvukovým vyšetřením, přináší 2% roční riziko CMP. Karotická endarterektomie snižuje toto riziko o 1 %, což znamená 5% snížení rizika po pěti letech. Nejvýznamnější riziko je u mužů se zúžením nad 80 %. U nich je indikována karotická desobliterace na pracovišti s 3% operačním rizikem při předpokládané délce života více než pět let. U ostatních pacientů nasazujeme ASK a léčíme rizikové faktory. Pro indikaci karotického stentingu zatím jednoznačná data nejsou k dispozici.

Sekundární prevence

Cílem sekundární prevence je co největší snížení rizika recidivy ischemické cévní mozkové příhody (iCMP). Vedení sekundární prevence by mělo být v rukou neurologa specializovaného na léčbu CMP, který spolupracuje s praktickým lékařem a specialisty – především s kardiologem, lipidologem, diabetologem, rehabilitačním lékařem, logopedem, psychiatrem a psychologem. Dispenzarizace pacientů po CMP obsahuje: pravidelné kontroly klinického stavu pacientů, sledování, kontrola a terapie obecných rizikových faktorů CMP (hypertenze, DM, hyperlipoproteinemie, dietní opatření a kouření), neinvazivní monitorování postižení přívodných mozkových tepen (ultrazvuk, CT, MR angiografie), specifické prevence recidivy CMP (indikace k antiagregační, antikoagulační terapii,chirurgická či intervenční terapie onemocnění přívodných mozkových tepen).

Hypertenze

Antihypertenzivní léčba snižuje riziko recidivy CMP o 24 %, nezávisle na typu CMP a výši krevního tlaku. Cílové hodnoty krevního tlaku by měly směřovat k normálním hodnotám TK – 120/80 mmHg. Přesná hodnota a výběr antihypertenziva nejsou známé, u pacientů se má postupovat individuálně. Za vhodnou kombinaci se považují diuretika s ACE inhibitory [3]. U nemocných s uzávěry nebo významnými zúženími krkavic bychom pro riziko vzniku CMP při náhlém snížení měli postupovat se zvýšenou opatrností.

Diabetes mellitus

Terapie se řídí obecnými zásadami, tedy režimovým opatřením a kompenzací diabetu dietou a farmakologicky. U DM 2. typu byla publikována studie s pioglitazonem, který redukoval výskyt CMP o 47 % [8].

Cholesterol

Statiny ve studiích SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) a Heart Protection Study snížily riziko recidivy CMP o 16–24 %. Proto je tato terapie po CMP indikovaná s cílovou hladinou LDL cholesterolu pod 2,0 mmol/l [1,3,9].

Kouření, alkohol, nadváha, fyzická aktivita a dietní opatření

Doporučení se v zásadě shodují s primární prevencí.

Specifická terapie

Kardioembolizační iCMP

V sekundární prevenci je po kardioembolické iCMP indikovaná terapie antikoagulační terapie warfarinem. Příčiny embolizace jsou: fibrilace či flutter síní, náhrada mitrální nebo aortální chlopně, průkaz srdečního trombu, revmatická mitrální chlopenní vada, srdeční selhání s ejekční frakcí pod 20 %, myxom levé síně, stav po infarktu myokardu s akinetickou zónou. Cílová hladina INR je 2–3, kromě pacientů s mechanickými náhradami chlopní, kde požadujeme INR 2,5–3,5. U pacientů s fibrilací síní lze užít nová antikoagulancia uvedená v primární prevenci CMP.

Protože tato terapie může mít závažné nežádoucí účinky, především intrakra­niální a systémové krvácení, musí pacienti zároveň splňovat podmínky pro nasazení anti­koagulační léčby (spolupráce pacienta, rodiny, nepřítomnost těžké angiopatie drobných mozkových tepen, krvácivé stavy, trombocytopenie apod.). U pacientů, kteří nesplňují kritéria pro nasazení antikoagulace, je nutné zahájit antiagregační terapii. Lékem první volby je zde acetylosalicylová kyselina (Anopyrin 100–400 mg/den).

Nekardiogenní iCMP

Všichni pacienti, u kterých není indikovaná antikoagulace, by měli užívat antiagregační léčbu.

V současné době je u nás k dispozici acetylosalicylová kyselina (ASK), clopidogrel, kombinace ASK s dipyridamolem (Aggrenox) a ticlopidin. Acetylosalicylová kyselina redukuje recidivu CMP o 13 %. Doporučená denní dávka je 50–400 mg, přičemž u dávek nad 150 mg roste riziko vedlejších účinků, ale užitek zůstává stejný. Clopidogrel redukuje riziko CMP o 23 %, je tedy účinnější než ASK. Dávkování je 75 mg/den. Kombinace 25 mg ASK a 200 mg dipiridamolu (Aggrenox) snižuje výskyt CMP o 23 %. Dávkujeme 1 tbl dvakrát denně. Ticlopidin je srovnatelně účinný jako clopidogrel, ale pro výskyt vedlejších účinků (neutropenie) je nahrazován jinými antiagregancii [1]. Kombinace ASK s clopidogrelem se nedoporučuje pro zvýšené riziko krvácivých komplikací, kromě speciálních situací, jako jsou pacienti po stentingu [3].

Symptomatické stenózy mozkových tepen

V sekundární prevenci je karotická endarterektomie (carotid endartectomy – CEA) indikována u symptomatických stenóz karotid 70–99 % na pracovištích s 30denní mortalitou a morbiditou (veškeré typy mozkových příhod a úmrtí) do 6 %. Včasně provedená CAE (nejlépe do dvou týdnů) redukuje recidivu CMP o 48 % [10]. U pacientů s lehkým neurologickým deficitem lze k CEA indikovat i stenózy 50–69 %, opět na pracovištích s 30denní mortalitou, morbiditou pod 3 %. Perkutánní transluminární angioplastika (PTA) se zavedením stentu u stenóz karotických arterií je indikována u pacientů, kteří splňují kritéria pro CEA, ale z určitého důvodu ji nelze provést (chirurgicky nepřístupné umístění stenózy, vysoké riziko operace), a restenóz.

PTA s eventuálním zavedením stentu lze také indikovat u pacientů se symptomatickou stenózou a. subclavia nebo symptomatickou stenózou vertebrální arterie v případě recidivy CMP při optimální sekundárně preventivní léčbě. U intrakraniálních stenóz nad 50 % by měla být nasazena antiagregační a maximální hypolipidemická léčba, krevní tlak by měl být do 140/90 mmHg. Na jasná data z randomizovaných studií pro indikaci angio­-plastiky/stentu zatím čekáme.

Závěr

Vzhledem k medicínské a sociální závažnosti CMP a výrazně vyšší incidenci v České republice ve srovnání s populací v rozvinutých evropských zemích, je prevence tohoto onemocnění nejvýznamnějším opatřením, které nás v současnosti i nejbližší budoucnosti čeká. Nezbytný je multidisciplinární přístup, který v primární prevenci koordinuje praktický lékař a v sekundární prevenci neurolog. Primární prevence se v zásadě neliší od opatření nutných k prevenci kardiovaskulárních onemocnění se zdůrazněním záchytu pacientů s fibrilací síní. V sekundární prevenci je kromě pokračování v prevenci primární nutné především správně a včas indikovat pacienty s kardiogenním iktem k antikoagulační léčbě a pacienty se symptomatickou stenózou karotidy k endarterektomii či stentu, zbytek pacientů je indikován k antiagregační terapii.

Doručeno do redakce 11. 1. 2013

Přijato po recenzi 4. 2. 2013

MUDr. Daniel Václavík

Neurologické oddělení a Iktové centrum

Vítkovická nemocnice a. s.

daniel.vaclavik@nemvitkovice.cz