Aktuální pohled na možnosti primární a sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod

Souhrn

Léčba a prevence ischemických cévních mozkových příhod jsou předmětem intenzivního medicínského výzkumu, na jehož základě jsou s určitým zpožděním modifikovány i doporučené léčebné postupy sloužící jako opora pro klinickou praxi. Toto sdělení přináší přehled aktuálních informací na poli prevence ischemických cévních mozkových příhod, které by měly být zohledněny v klinickém rozhodování ještě před začleněním do oficiálních doporučených postupů. Shrnuje aktuální informace především v oblasti kardioembolických iktů, užití nových antikoagulancií a přístupu ke karotickým stenózám na podkladě výsledků klinických studií v primární i sekundární prevenci cévních mozkových příhod.

Klíčová slova:
ischemické cévní mozkové příhody – primární prevence – sekundární prevence – antikoagulační léčba – protidestičková léčba

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou jednou z hlavních příčin morbidity a mortality zejména v rozvinutých zemích. Ischemické CMP představují 85–90 % všech CMP. I přes pokroky v prevenci lze předpokládat, že v souvislosti se stárnutím populace bude trend v prevalenci a incidenci CMP vzrůstající [1]. Byla vypracována řada doporučení pro léčbu a prevenci ischemických CMP a tranzitorních ischemických atak (TIA). Zatím poslední dosud platná doporučení České neurologické společnosti pocházejí z roku 2008 [2]. Doporuční European Stroke Organization (ESO) rovněž z roku 2008 (doplněná 2009) [3] podrobně rozebírají danou problematiku. Jejich zkrácená verze byla publikována i v časopise Neurologie pro praxi [4]. Vzhledem k tomu, že od té doby došlo na tomto poli k dalšímu vývoji, přináší toto sdělení aktualizovaný pohled na problematiku.

Primární prevence

Cílem primární prevence je snížení rizika CMP u dosud asymptomatických osob. Je zaměřena na ovlivnění a léčbu známých rizikových faktorů, jako je arteriální hypertenze (AH), diabetes mellitus (DM) či porucha metabolizmu tuků. Zahájení a intenzita léčebných opatření závisí na stanovení celkového kardiovaskulárního rizika (CVR). U asymptomatických jedinců se k jeho stanovení po­užívá nomogramů vycházejících z projektu The Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [5] hodnotících věk, pohlaví, hodnotu systolického krevního tlaku (STK), kuřácké návyky a hodnotu celkového cholesterolu. Hodnota > 5 % je považována za vysoké riziko (pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech). U symptomatických jedinců s již manifestním onemocněním kardiovaskulárním, diabetem 2. typu, případně 1. typu s mikroalbuminurií nebo chronickým onemocnění ledvin se jedná o riziko vysoké (≥ 5 %) nebo při kombinaci faktorů riziko velmi vysoké (≥ 10). Důraz je kladen primárně na nefarmakologické postupy a úpravu životního stylu ve smyslu zdravé výživy se zvýšením podílu zeleniny a ovoce, omezením soli, dále na zvýšení pravidelné aerobní fyzické aktivity, redukci zvýšené tělesné hmotnosti, omezení konzumace alkoholu a zanechání kouření [2–5].

Arteriální hypertenze

V případě AH, která je prokázaným nezávislým rizikovým faktorem, trvá doporučení korekce STK na hodnoty systoly < 140 mm Hg s výjimkou starších pacientů do 80 let věku, kde byl prokázán prospěch při snížení STK ≥ 160 na hodnoty 150–140 mm Hg. U pacientů starších 80 let nutno postupovat individuálně v závislosti na fyzickém a psychickém stavu. Prospěch korekce hodnot STK < 140 mm Hg nebyl prokázán. Je indikována cílová hodnota dia­-stoly < 90 mm Hg, u diabetiků < 85 mm Hg. U pacientů s nízkým rizikem začínáme primárně nefarmakologickými postupy, v případě nasazení antihypertenzní terapie nutno hodnoty krevního tlaku snižovat postupně. Volba antihypertenziv závisí na věku a komorbiditách pacienta, u pacientů vyššího věku (> 80 let) se volí blokátory kalciových kanálů nebo thiazidová diuretika [6,7].

Diabetes mellitus

U pacientů s DM je kromě kontroly glykemie kladen vyšší důraz na kontrolu TK s cílovou hodnotou < 140/80 mm Hg, v léčbě jsou preferovány inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo antagonisté angiotenzinových receptorů [6,7]. Současná hypercholesterolemie by měla být korigována již při hodnotách LDL-cholesterolu (LDL-C) > 3,0 mmol/l primárně pomocí statinů [7,9].

Dyslipidemie

Dyslipidemie jako další rizkový faktor by měla být korigována v primární prevenci s ohledem na celkové kardiovaskulární riziko. Léčebným cílem je ovlivnění hodnoty LDL-C úpravou životního stylu, případně léčbou statiny (tab. 1) [7].

Fibrilace síní

Doporučení pro prevenci CMP u pacientů s fibrilací síní (FS) doznala v souvislosti se zavedením nových perorálních antikoagulancií (NPA) a dostupností dat od pacientů s implantovanými přístroji nejvýznamnější vývoj [11]. U pacientů s nevalvulární FS byla přehodnocena stratifikace rizika CMP reflektující hlavní a vedlejší klinicky relevantní rizikové faktory za použití CHA₂DS₂-VASc (tab. 1). Anti­trombotická léčba není doporučována pacientům s FS bez dalších rizikových faktorů ve věku < 65 let bez ohledu na pohlaví. Pacienti s těžkou renální insuficiencí mají rovněž vysoké riziko CMP, ale zároveň vysoké riziko smrti, koronárních příhod a krvácení, proto byli vylučováni z klinických studií. Hodnocení prospěchu antitrombotické léčby je zde proto obtížné a není v uvedeném skóre zařazeno. Přínos antitrombotické léčby v prevenci CMP musí převýšit riziko závažného krvácení, zejména intracerebrálního krvácení (ICH), nejobávanější komplikace této léčby. Jeho stratifikace je možná pomocí HAS-BLED skóre (tab. 2), které dobře koreluje s rizikem ICH [12]. Zajímavým poznatkem je to, že u pacientů léčených ASA je riziko ICH a velkých krvácení při stejném HAS-BLED skóre podobné [13]. U všech pacientů s FS je tedy doporučováno formální stanovení rizika krvácení. Při HAS-BLED ≥ 3 je nutná opatrnost, nejedná se ale o vylučující kritérium z léčby PA, neboť i u pacientů s vysokým HAS-BLED skóre převyšuje benefit antikoagulační léčby nad rizikem krvácení [14]. Je však nutná maximální kompenzace potenciálně reverzibilních rizikových faktorů krvácení jako nekontrolovaná arteriální hypertenze, současné užívání ASA nebo nesteroidních antiflogistik. V prevenci CMP u pacientů s nevalvulární fibrilací síní by měla být ASA podávána pouze těm pacientům, kteří jakoukoli formu léčby PA odmítají [11].

Nová perorální antikoagulancia

Do roku 2012 byly jedinou možností PA léčby pacientů s FS antagonisté vitaminu K (VKA) převážně v podobě warfarinu s úpravou dávkování v rozmezí INR 2–3. V roce 2012 na základě úspěšných klinických studií prokazujících noninferioritu ve srovnání s warfarinem v primární a sekundární prevenci CMP a periferních embolizací u pacientů s nevalvulární FS – RE-LY [15], ROCKET-AF [16], ARISTOTLE [17] byla schválena nová perorální antikoagulancia (NPA) – nejdříve dabigatran jakožto přímý inhibitor trombinu, z přímých inhibitorů faktoru Xa pak rivaroxaban a apixaban, ve stadiu klinických zkoušek je edoxaban [18]. U všech dosud zkoušených NPA byla v klinických studiích prokázána noninferiorita ve srovnání s warfarinem s lepší bezpečností a snížením rizika ICH. To vedlo i k aktualizaci Doporučení pro management FS Evropské kardiologické společnosti [11] a recentně i České kardiologické společnosti JEP [19], kdy jsou NPA u většiny pacientů s nevalvulární FS považována za vhodnější. Protože jsou zkušenosti s NPA zatím omezené, doporučuje se striktní dodržování schválených indikací a pečlivý postmarketingový dohled. Vzhledem k tomu, že není přímá srovnávací studie mezi jednotlivými NPA a nepřímé srovnávací analýzy nesvědčí pro zásadní rozdíly v účinnosti, nelze učinit závěr o preferenci jednotlivého NPA [20]. Výhodou NPA oproti warfarinu je fixní dávkování bez nutnosti pravidelné monitorace antikoagulační aktivity. Je však nutno zohlednit při volbě dávky věk a renální funkce pacienta. Další výhodou je nižší množství klinicky významných lékových interakcí. Důležitým aspektem je krátký poločas s rychlým nástupem a poklesem účinku vyžadující pečlivé dodržování léčby, neboť při vynechání více než jedné dávky léku je antikoagulační efekt nedostatečný. Zvláště u dabigatranu je nutné monitorování renálních parametrů, které se mohou u polymorbidních pacientů rychle změnit např. v průběhu interkurentního onemocnění [21]. Na rozdíl od warfarinu není pro NPA použitelný žádný hemokoagulační test, který by jednoznačně kvantifikoval antikoagulační účinek. Lze použít nespecifické antikoagulační testy jako aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), specifičtější je trombinový čas, kalibrovaný test inhibitoru trombinu (Hemoclot) nebo ekarinový test u dabigatranu, dále protrombinový čas (PT), případně stanovení anti Xa u inhibitorů Xa. Tyto testy však slouží spíše ke zjištění přítomnosti medikace, nelze je spolehlivě použít k odhadu antikoagulačního účinku NPA. Žádné z NPA nemá zatím specifické antidotum, k rychlé úpravě koagulace v případě závažného krvácení lze použít kromě krevních derivátů specifické prokoagulační reverzní látky, jako je koncentrát protrombinového komplexu (PCC), aktivovaný koncentrát protrombinového komplexu (APCC) nebo rekombinantní faktor VIIa (r-FVIIa). V případě dabigatranu lze ještě zvážit použití hemodialýzy, praktické zkušenosti jsou ale dosud omezené [22].

Jiná srdeční onemocnění

Antikoagulační léčba warfarinem v primární i sekundární prevenci CMP je indikována při mechanické náhradě srdeční chlopně (INR 2,5–3,5), při přítomnosti intraventrikulárního trombu, mobilního trombu v ascendentní aortě, při dilatační kardiomyopatii zvláště u pacientů do 60 let věku [23], myxomu levé síně a u mitrální stenózy po jakékoli předchozí embolizační příhodě (INR 2–3).

Asymptomatická stenóza vnitřní krkavice

Aterosklerotická stenóza extrakraniální části vnitřní krkavice (ICA) je spojena se zvýšeným rizikem CMP [24]. Riziko progrese asymptomatické stenózy stoupá s časem v závislosti na přítomnosti dalších rizikových faktorů jako kouření, arteriální hypertenze, DM, stupeň stenózy, složení plátu a kontralaterální postižení ICA [25]. Riziko ipsilaterální CMP pacientů s asymptomatickou stenózou ICA se v závislosti na tíži stenózy a studované populaci při krátkodobém sledování pohybuje mezi 1 a 3 % [24]. Vzhledem k tomu, že došlo k výraznému pokroku v konzervativní i intervenční léčbě, nejsou zatím k dispozici validní data posuzující přesněji reálné riziko asymptomatické stenózy ICA srovnávající tyto odlišné léčebné postupy. V desetiletém sledování pacientů ze studie ACST [26] CEA redukovala riziko iktu včetně peroperačních iktů na 13,4 % oproti 17,9 % u pacientů s odloženým výkonem nebo léčených konzervativně. Interpretaci výsledků však může ovlivnit fakt, že 80 % pacientů studie nebylo léčeno statiny. Pokud jde o srovnání karotické endarterektomie (CEA) a stentingu (CAS), je zatím poslední rozsáhlá studie CREST [27] srovnávající tyto dva postupy u symptomatických i asymptomatických pacientů s významnou stenózou ICA. Při střední době sledování 2,5 roku bylo shledáno čtyřleté riziko kompozitního cíle (CMP, infrakt myokardu nebo smrt) téměř stejné u CAS i CEA (7,2 % a 6,8 %) bez ohledu na věk nebo klinickou manifestaci stenózy. Překvapivě více profitovali z CEA pacienti starší 70 let, naopak pacienti mladší 70 let více profitovali z CAS. Riziko CMP nebo smrti bylo 6,4 % u CAS a 4,7 % u CEA, kdy se rozdíl blížil významnosti pouze u asymptomatických pacientů. Významné byly pouze rozdíly v periprocedurálních komplikacích, kdy u CAS bylo vyšší riziko CMP (4,1 vs 2,3 %), u CEA naopak převyšovalo riziko infarktu myokardu (1,1 vs 2,3 %). V dalším období bylo riziko podobné (2,0 vs 2,4 %). Výsledky této studie tedy nijak zásadně nemění stávající doporučení, že v případě významné asymptomatické stenózy ICA (60–90 %) dle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) je indikována intenzivní medikamentózní léčba rizikových faktorů (DM, arteriální hypertenze, dyslipidemie). CEA je indikována pouze u pacientů s vysokým rizikem iktu (muži, stenóza > 80 %, charakter plátu), s předpokládaným přežitím > 5 let, provedení výkonu v centrech, kde je operační riziko < 3 %. Je indikováno podávání ASA před a po CEA. U asymptomatických osob není provedení CAS indikováno.

Sekundární prevence

Sekundární prevence s cílem snížení rizika výskytu další ischemické CMP musí vycházet z etiologie proběhlé ischemické CMP a zohledňovat i přítomnost případných dalších rizikových faktorů. Skládá se z optimální kompenzace vaskulárních rizikových faktorů – arteriální hypertenze, hyperlipidemie a diabetu, protidestičkové nebo antikoagulační léčby, případně v indikovaných případech z použití intervenční léčby operační nebo endovaskulární. Nedílnou součástí jsou režimová opatření s důrazem na přiměřenou fyzickou aktivitu, redukci zvýšené tělesné hmotnosti, dostatečnou hydrataci, úpravu stravovacích návyků, abstinenci kouření a redukci nadměrné konzumace alkoholu [2,3].

Cévní rizikové faktory

V rámci optimalizace cévních rizikových faktorů je indikována po odeznění akutní fáze iktu antihypertenzní léčba s korekcí TK do normální hodnoty. Její výše však musí být individualizována s ohledem na možné hemodynamické konsekvence např. u pacientů s bilaterální stenózou přívodných mozkových tepen nebo kmene mozkové cévy. Naopak u pacientů s postižením malých tepen se zdá výhodné snižování hodnot tlaku i pod hranici 130 mmHg STK [28]. Je indikována individualizovaná léčba DM stejně jako v primární prevenci. U nekardiogeních iktů též léčba statiny s cílovou hodnotou LDL < 2,5, u velmi rizikových < 1,81 mmol/l [9]. U pacientů s poruchami dýchání ve spánku je doporučována léčba respirátory s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách [29].

Aterotrombotické CMP

V případě sekundární prevence aterotrombotického (nekardioembolického) iktu je ve většině případů indikována protidestičková léčba. Dle doporučení ESO by měla být podávána ASA v kombinaci s dipyridamolem (25/200 mg 2× denně ) nebo samotný klopidogrel (75 mg/den), alternativně jako ekonomická varianta ASA samostatně (75–325 mg/den). ASA je z důvodu současných indikačních omezení používána nejčastěji, v našich podmínkách v dávce 100 mg/den. Efektivita vyššího dávkování ASA nebyla prokázána [30]. Opakovaně byla zkoumána kombinace ASA + klopidogrel oproti monoterapii klopidogrelem – studie MATCH [31] i kombinace ASA + klopidogrel oproti monoterapii ASA – studie CHARISMA [32]. V obou studiích při dlouhodobém podávání ASA + klopidogrel bylo nesignifikantní snížení rizika ischemického iktu provázeno významným zvýšením krvácivých komplikací a mortality. Poslední studie SPSS3 u lakunárních iktů došla ke stejnému závěru [33]. Indikací užití kombinace ASA + klopidogrel tedy zůstává koincidence iktu a recentního akutního infarktu myokardu nebo stav po koronárním stentingu. Novou specifickou indikací pro kombinaci ASA + klopidogrel v krátkodobém podávání se zdá být významná intrakraniální symptomatická stenóza velké tepny. Studie SAMMPRIS zkoumala efekt intrakraniálního stentingu a intenzivní medikamentózní léčby (ASA + klopidogrel + statin) oproti intenzivní medikamentózní léčbě samotné [34]. Prokázala významně vyšší výskyt iktu a smrti ve stentované skupině při 30denním sledování (14,7 vs 5,8 %) i ročním sledování (20,0 vs 12,2 %), přičemž byla prokázána zhruba poloviční redukce výskytu CMP a smrti v medikamentózní skupině oproti historickým kontrolám – pacientům léčeným ASA nebo wafarinem ze studie WASID [34,35]. V případě iktu při zavedené antiagregační léčbě je nutno pomýšlet také na možnost rezistence na ASA nebo klopidogrel. Nutné je zhodnocení kompenzace dalších cévních rizikových faktorů, ale především etiologie iktu s ohledem na možnost kardioembolizace zejména při paroxysmální FS.

Kardioembolizační CMP

V sekundární prevenci ischemické CMP při FS, paroxysmální i permanentní, i většině ostatních kardioembolizací je dle doporučení ESO indikována antikoagulační léčba warfarinem (INR 2–3) nebo NPA v případě FS. Při rozhodování o načasování zahájení plné antikoagulační léčby je nutné zvážit riziko hemoragické transformace infarktového ložiska s ohledem na jeho velikost a lokalizaci. Zatím nebyl prokázán benefit časné antikoagulační léčby oproti odloženému zahájení [36]. Sekundární prevence samotnou ASA je málo účinná a riziko velkého krvácení se významně neliší od PA [13]. Kombinace ASA + klopidogrel ve srovnání s warfarinem u pacientů s FS je rovněž méně účinná a nepřináší významné snížení rizika krvácivých komplikací – studie ACTIVE W [37]. Protidestičková léčba by měla být omezena na pacienty, kteří jakoukoli formu PA odmítají. Alternativou warfarinu jsou NPA diskutovaná výše.

Při současném akutním infarktu myokardu je indikován tříměsíční souběh antikoagulační a antiagregační léčby s ohledem na velikost infarktového ložiska a rizika hemoragické transformace. Antikoagulační léčba warfarinem je též indikována v případě ostatních kardiálních zdrojů embolizace stejně jako v primární prevenci.

Foramen ovale patens (PFO)

U pacientů s kryptogením iktem je stále diskutován a studován význam PFO. V roce 2012 byly publikovány výsledky tří randomizovaných studií – CLOSURE I [38], ­PC-Trial [39] a RESPECT [40] – porovnávající efekt okluze PFO s medikamentózní léčbou ASA nebo warfarinem. Probíhá studie REDUCE porovnávající uzávěr PFO s protidestičkovou léčbou oproti protidestičkové léčbě samotné [41]. Žádná ze studií neprokázala vhledem k nízkému výskytu cílových událostí (iktus, smrt) a relativně krátkému sledování (dva roky) statisticky významný rozdíl mezi sledovanými skupinami i přes určitý trend ve prospěch mechanického uzávěru PFO. Další data by mohly poskytnout sub­analýzy a metaanalýzy těchto studií. Data z observačních studií s delším sledováním oproti tomu přinášejí statisticky významný rozdíl ve prospěch intervenční léčby oproti medikamentózní a v případě medikamentózní léčby vychází významný přínos antikoagulační léčby oproti protidestičkové [42]. I když zatím chybí z výše uvedených důvodů jasná klinická evidence, uzávěr PFO je vhodné zvážit pouze u pacientů s iktem embolizačního typu s významným zkratem při transezofageálním echokardiografickém vyšetření a při absenci jiných rizikových faktorů. V ostatních případech je indikována léčba antikoagulační, případně protidestičková.

Trombofilní stavy

U pacientů s ischemickým iktem nejasné etiologie nebo mladších 40 let je indikováno vyšetření trombofilních stavů. Antikoagulační léčba je obvykle indikována při prokázaném deficitu antitrombinu III, proteinu C a proteinu S, při rezistenci k aktivovanému proteinu C (Faktor V Leiden), zvláště při současném průkazu hluboké žilní trombózy. Pacienti s pozitivními antifosfolipidovými protilátkami bez jiných známek antifosfolipidového syndromu jsou indikováni pouze k protidestičkové léčbě, pacienti splňující kritéria antifosfolipidového syndromu pak k léčbě antikoagulační [43].

Významná stenóza extrakraniálních tepen

V sekundární prevenci u pacientů s významnou stenózou extrakraniálních tepen je stejně jako v případně ostatních aterotrombotických CMP indikována intenzivní medikamentózní léčba cévních rizikových faktorů a léčba protidestičková [2,3,43]. V otázce užití CEA nebo CAS u pacientů s významnou stenózou ICA zatím nedochází k zásadním změnám oproti doporučením ESO, stále chybí data porovnávající tyto postupy se současnou intenzivní medikamentózní léčbou. Časná CEA do dvou týdnů po iktu je indikována u pacientů s infarktem menšího rozsahu, u kterých není velké riziko hyperperfuzního syndromu s eventuální hemohagickou transformací infarktového ložiska. Přínos CEA v odstupu tří měsíců je již oproti konzervativní léčbě minimální. V indikaci CEA/CAS hrají roli kromě tíže stenózy i charakteristika plátu, kdy přítomnost ulcerace je indikací k operaci stenózy i nižšího stupně (50–69 %) při dodržení zásad nízké perioperační morbidity a mortality (< 3 %). Pacienti by měli být i perioperačně ponecháni na protidestičkové léčbě. CAS je doporučen pouze u pacientů s kontraindikací CEA, chirurgicky nepřístupnou lokalizací stenózy, restenózou po CEA a poradiační stenózou. Po CAS je indikována duální protidestičková léčba ASA + klopidogrel minimálně po dobu jednoho měsíce.

Stenóza intrakraniální tepny

Efekt stentingu významné symptomatické stenózy intrakraniální tepny (50–99 %) byl srovnáván s duální antiagregační léčbou ASA + klopidogrel v kombinaci s optimální kompenzací vaskulárních rizikových faktorů ve studii SAMMPRIS [34]. Nábor byl zastaven po zařazení 451 pacientů z důvodu podstatně vyššího výskytu časného iktu//úmrtí po stentingu ve srovnání s konzervativní léčbou (14,7 vs 5,8 %).

Závěr

Léčba a prevence CMP jsou stále objektem intenzivního medicínského výzkumu. Na základě nových informací, jejichž přehled uvádí toto sdělení, lze individualizovat léčebný postup. Lze také očekávat aktualizaci současně platných doporučených postupů.

Použité zkratky

AH arteriální hypertenze

APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas

APPC aktivovaný koncentrát protrombinového komplexu

ASA kyselina acetylosalicylová

CAS karotický stenting

CEA karotická endarterektomie

CMP cévní mozková příhoda

DM diabetes mellitus

ESO European Stroke Organization

FS fibrilace síní

ICH intracerebrální krvácení

INR international normalized ratio

NPA nová perorální antikoagulancia

NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

PA perorální antikoagulancia

PCC koncentrát protrombinového komplexu

PFO patentní foramen ovale

PT protrombinový čas

r-VIIa rekombinantní faktor VIIa

STK systolický krevní tlak

TIA tranzitorní ischemická ataka

Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806) a projektem ED2.1.00/03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Doručeno do redakce: 7. 11. 2013

Přijato po recenzi: 28. 11. 2013

MUDr. Vladimír Rohan, Ph.D.¹MUDr. Jiří Polívka, CSc.¹MUDr. Petr Ševčík, Ph.D.¹Ing. et Ing. Jiří Polívka jr.^2,3

¹ Neurologická klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice Plzeň

² Ústav histologie a embryologie, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

³ Biomedicínské centrum, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

rohan@fnplzen.cz