Klinické studie Prezentované na sjezdu Evropské kardiologické společnosti –  ESC v Mnichově 2008

GISSI- HF PUFA: Effect Of n- 3 Polyunsaturated Fatty Acids In Pati ents With Chronic He art Failure (The GISSI- HF Tri al): A Randomised, Do uble- Blind, Placebo- Controlled Tri al

Vliv n- 3 polynenasycených mastných kyselin u nemocných s chronickým srdečním selháním

Několik epidemi ologických a experimentálních studi í prokázalo příznivý antitrombotický vliv n- 3 polynenasycených mastných kyselin (PolyUnsaturated Fatty Acids –  PUFA) u kardi ovaskulárních onemocnění, včetně vlivu anti arytmického. Pro potvrzení této skutečnosti byla provedena velká multicentrická studi e, která měla prokázat účinek PUFA na snížení kardi ovaskulárních příhod. Podrobný design studi e této i následující s rosuvastatinem je popsán v The Europe an Jo urnal of He art Failure [1]. Do sledování bylo zařazeno 6 979 nemocných starších 18 let s chronickým srdečním selháním NYHA II– IV a s ejekční frakcí (EF) buď pod 40 %, anebo mohla být EF nad 40 %, ale s alespoň jedno u hospitalizací pro srdeční selhání. PUFA (1 g denně) dostalo 3 494 a placebo 3 481 nemocných. Doba sledování činila 3,9 roků. Primárními cíly bylo úmrtí a úmrtí nebo hospitalizace z kardi ovaskulární příčiny. Sekundární cíle –  kardi ovaskulární mortalita, náhlá smrt, hospitalizace jakákoliv, kardi ovaskulární či pro srdeční selhání, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda.

Výsledky studi e jso u uvedeny v tab. 1 a na obr. 1.

Závěr

Studi e ukázala, že podávání n- 3 polynenasycených mastných kyselin (PolyUnsaturated Fatty Acids –  PUFA) je účinné a bezpečné pro velko u populaci nemocných se srdečním selháním jakékoliv eti ologi e, kteří dostávají standardní klinicko u péči jak v nemocnici, tak ambulantně. Ukázala možno u indikaci PUFA v prevenci úmrtnosti a hospitalizací pro kardi ovaskulární důvody [2].

Literatura

1. Tavazzi L, Tognoni G, Franzosi MG et al for the GISSI- HF Investigators. Rationale and design of the GISSI heart failure trial: a large trial to assess the effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and rosuvastatin in symptomatic congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2004; 6: 635–641.

2. GISSI-HF investigators: Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1223–1230.

GISSI- HF ROSUVASTATIN: Effect Of Rosuvastatin In Pati ents With Chronic He art Failure (The GISSI- HF Tri al): A Randomised, Do uble- Blind, Placebo- Controlled Tri al

Vliv rosuvastatinu u nemocných s chronickým srdečním selháním

Několik epidemi ologických a experimentálních studi í prokázalo nejasný vliv statinů u srdečního selhání, i studi e CORONA [3] neměla zcela jednoznačné závěry. Z těchto důvodů byla navrhnuta ke studii GISSI- HF ve formátu 2 × 2 druhá multicentrická studi e, která měla ukázat účinek rosuvastatinu u srdečního selhání. Populace nemocných byla stejná jako v předchozí studii s PUFA. Do studi e bylo zařazeno 4 574 nemocných, rosuvastatin (10 mg denně) dostávalo 2 285 a placebo 2 289 nemocných. Doba sledování činila 3,9 roků. Všichni nemocní dostávali léčbu dle doporučení pro srdeční selhání, tj. inhibitory ACE, betablokátory, di uretika, digoxin a spironolakton. Primární cíle byly úmrtí a úmrtí nebo hospitalizace z kardi ovaskulární příčiny, sekundárními cíly byly kardi ovaskulární mortalita, náhlá smrt, jakákoliv hospitalizace, kardi ovaskulární či pro srdeční selhání, infarkt myokardu nebo mozková příhoda.

Výsledky ukazuje tab. 2 a obr. 2.

Závěr

Studi e GISSI- HF s rosuvastatinem ukázala, že nedošlo ke zlepšení základních ukazatelů srdečních příhod u nemocných s porucho u srdeční funkce, bez ohledu na eti ologii, ejekční frakci či funkční klasifikaci NYHA. Pro praxi to může znamenat: 1. nenasazovat statiny u srdečního selhání neischemické eti ologi e, 2. při ischemické příčině srdečního selhání zvážit přínos léčby statiny. Užívá‑li nemocný více jiných léků, které mají jasná data pro zlepšení prognózy srdečního selhání, statin není vhodné nasazovat. Možné je i vysadit jej z důvodů snížení polypragmazi e a zlepšení adherence nemocných k léčbě („compli ance“) [4].

Literatura

3. Vítovec J, Špinar J. Srdeční selhání –  statiny ve světle studi e Corona. Kardi ol Rev 2008; 10: 119– 122.

4. GISSI- HF Investigators: Effect of rosuvastatin in pati ents with chronic he art failure (the GISSI- HF tri al): a randomised, do uble- blind, placebo- controlled tri al. Lancet 2008; 372: 1231– 1239.

TRANSCEND: Effects Of The Angi otensin‑Receptor Blocker Telmisartan On Cardi ovascular Events In High‑Risk Pati ents Intolerant To Angi otensin‑-Converting Enzyme Inhibitors: A Randomised Rontrolled Tri al

Vliv léčby telmisartanem na kardi ovaskulární příhody u vysoce rizikových nemocných, kteří netolerují inhibitory ACE

Ve studi ích s inhibitory angi otenzin‑konvertujícího enzymu (Angi otensin‑Converting Enzyme –  ACE) bylo ukázáno snížení kardi ovaskulárních příhod (studi e HOPE, EVROPE) u nemocných s vysokým kardi ovaskulárním rizikem nebo s di abetes mellitus. Také je prokázáno studi í ONTARGET, že v sekundární prevenci kardi ovaskulárních onemocnění je blokátor receptoru pro angi otenzin II –  telmisartan stejně účinný jako inhibitor ACE ramipril [5]. Je však přibližně 20 % nemocných, kteří inhibitory ACE netolerují.

Proto byla provedena studi e TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardi ovascular Dise ase), kde byl testován telmisartan u rizikových nemocných, kteří prokazatelně netolerovali inhibitory ACE. Po třítýdenní peri odě podávání telmisartanu z důvodů otestování snášenlivosti studijní medikace bylo 5 926 paci entů randomizováno na léčbu telmisartanem 80 mg denně (n = 2 954) nebo placebem (n = 2 972). Primárním cílem bylo kardi ovaskulární úmrtí, infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda (CMP) a hospitalizace pro srdeční selhání. Sekundární cíl, který byl stejný jako primární cíl ve studii HOPE, zahrnoval kardi ovaskulární úmrtí, IM a CMP. Dalšími sledovanými ukazateli byly vznik nového srdečního selhání, di abetes mellitus, fibrilace síní, porucha kog­nitivních funkcí nebo vznik demence a další, včetně sledování vzniku nádorů.

Výsledky jso u uvedeny v tab. 3 a na obr. 3– 4.

Závěr

Telmisartan byl dobře tolerován nemocnými, kteří nesnášeli ACE inhibitory. Lék ne ukázal signifikantní účinek na primární cíl, kde byly navíc přidány hospitalizace pro srdeční selhání. Při hodnocení sekundárního cíle, který byl stanoven stejně jako primární cíl studi e HOPE (kardi ovaskulární úmrtí, infarkt myokardu a cévní mozkové příhody), byl již účinek telmisartanu statisticky významný. Z tohoto pohledu a utoři uzavírají, že v případě cévního onemocnění či di abetes mellitus, jestliže nemocní netolerují ACE inhibitor, je vhodné podat telmi­sartan v sekundární prevenci ICHS [6].

Literatura

5. ONTARGET Study Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in pati ents at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–15 59.

6. TRANSCEND Investigators: Effects of the angi otensin‑receptor blocker telmisartan on cardi ovascular events in high‑risk pati ents intolerant to angi otensin‑converting enzyme inhibitors: a randomised controlled tri al. Lancet 2008; 372: 1174– 1183.

SYNTAX: The Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus And Cardiac Surgery: The SYNTAX Study

Součinnost mezi perkutánní koronární intervencí se stentem TAXUS a srdeční chirurgií

Studi e SYNTAX (The SYNergy between Percutane o us Coronary Interventi on with TAXus and Cardi ac Surgery) vycházela z předpokladu, že v posledních pěti letech většina přímých srovnání angi oplastiky (Percutane o us Transluminal Coronary Angi oplasty –  PTCA) a chirurgi e v léčbě ischemické choroby srdeční v národních i nadnárodních registrech vycházela ve prospěch chirurgické léčby. Pětiletá mortalita po kardi ochirurgickém zákroku byla významně nižší, především pokud byla intervenována levá koronární tepna. Poslední klinické studi e s koronárními stenty (např. studi e ARTS II) však ukazují ne ustálé zlepšování výsledků a dlo uhodobé prognózy při užití moderních stentů.

Studi e SYNTAX zahrnula 3 075 nemocných, kteří byli rozděleni jednak do léčebné větve, jednak do registru v 62 evropských centrech a 23 amerických centrech. V léčebné větvi bylo 897 nemocných randomizováno k léčbě kardi ochirurgické a 903 k léčbě paclitaxem potahovaným stentem –  TAXUS (v registru bylo 1 077 nemocných léčeno kardi ochirurgicky a 198 angi oplastiko u –  výsledky registru ne­jso u so učástí tohoto sdělení). Při randomizaci nesměli mít nemocní anatomicko u či jino u kontraindikaci ke kardi ochirurgii ani k PTCA a obě metody byly uznány jako stejně vhodné. Nebylo naplánováno žádné srovnání registru a léčebné větve. Primární cíl byla celková mortalita, cerebrovaskulární příhoda, infarkt myokardu a opakovaná revaskularizace.

Základní charakteristiku nemocných zařazených k léčbě aortokoronárním bypassem (Coronary Artery Bypass Graft –  CABG) a stentem ukazuje tab. 4. Hlavní výsledky studi e SYNTAX pak ukazuje tab. 5.

Závěr

Z výsledků je patrné, že primární cíl byl splněn a obě skupiny se od sebe nelišily v celkovém počtu úmrtí, kardi ovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Přesto je zřetelné, že celkový počet velkých kardi ovaskulárních příhod byl významně vyšší ve skupině léčené stentem, a to především kvůli téměř trojnásobnému počtu nutných následných revaskularizací.

Literatura

7. Mohr FW, Serruys PW on behalf of the SYNTAX Investigators. The synergy between percutane o us coronary interventi on and cardi ac surgery (SYNTAX) study. [http:/ / www.escardi o.org/ congresses/ esc2008/ congress-reports/ pages/ 1690-1693-mohr-serruys-hamm-jones.aspx].

Práce byla vypracována v rámci výzkumného záměru MŠMT –  MSM0021622402

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC²

¹ I. interní kardioangiologická klinika, LF MU a FN u sv. Anny, Brno

² Interní kardiologická klinika, FN Brno‑Bohunice

jiri.vitovec@fnusa.cz