Liší se ESC a ČKS doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání?

Souhrn

V roce 2012 vyšla česká i evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Autoři Českých doporučení srovnávají oba dokumenty. Hlavní rozdíl je v tom, že evropská doporučení zahrnuji i akutní srdeční selhání, zatímco naše národní pouze chronické srdeční selhání. Rozdíl je již v definici srdečního selhání: evropská doporučení nemají v diagnostických kritériích zahrnuty natriuretické peptidy a v případě sporné diagnózy není jako pomocné kritérium odpověď na léčbu. Částečně se liší dělení známek a symptomů srdečního selhání v obou doporučeních. V diagnostice srdečního selhání jsou mírné rozdíly v normách pro echokardiografické parametry, především pro parametry diastolické dysfunkce. Pozměněny jsou normy pro natriuretické peptidy, a to pro neakutně přicházející pacienty, u nichž je hraniční hodnota NT‑ proBNP pod 125 pg/ ml a 35 pg/ ml pro BNP. V léčbě srdečního selhání jsou stejné lékové skupiny. U ACE inhibitorů není v evropských doporučeních uveden perindopril a ramipril má cílovou dávku dvakrát 5 mg, zatímco v českých jedenkrát 10 mg. Losartan má v českých doporučeních cílovou dávku 100 mg, v evropských doporučeních 150 mg jedenkrát denně. Mezi doporučenými diuretiky je v evropských doporučeních triamteren a amilorid, které nejsou uvedeny v českých.

Klíčová slova:
guidelines –  srdeční selhání –  rozdíly

Úvod

V roce 2012 vyšla nová Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání České kardiologické společnosti (ČKS) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) [1– 4]. Na ně­kte­ré odlišnosti jsme již opakovaně upozorňovali v tomto časopise i v časopise Cor et Vasa [5,6]. Česká doporučení vyšla v časopisech Cor et Vasa a Vnitřní lékařství na jaře 2012, Evropská doporučení byla prezentována a publikována taktéž na jaře 2012.

V čem nalézáme významné odlišnosti?

Evropská doporučení se týkají akutního i chronického srdečního selhání, zatímco česká pouze chronického srdečního selhání.

Česká doporučení mají 20 stran, 80 citací a 10 autorů, evropská 60 stran, 270 citací a 24 autorů.

V ESC guidelines je jiná formální úprava než v guidelines ČKS. Obvykle jsou v nich jen stručná a velmi obecná doporučení, pod nimiž jsou stručně a v bodech shrnuty klíčové důkazy z klinických studií (Key evidence) a klasifikace doporučení (jeho síla/ třída a úroveň důkazů) jsou uváděny v samostatných tabulkách.

Po odborné stránce se obě doporučení liší:

Definice srdečního selhání

Evropská doporučení mají zvlášť definici systolického srdečního selhání a srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (tab. 1).

Česká doporučení uvádějí jednotná diagnostická kritéria a rozděluji srdeční dysfunkci na systolickou a diastolickou (tab. 2).

Můžeme tedy za synonymum považovat srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (ESC) a diastolické srdeční selhání (ČKS)? Spíše ne a pojem srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí je širší než diastolické srdeční selhání.

Překvapující, ale významný rozdíl je, že evropská doporučení nemají v diagnostických kritériích natriuretické peptidy a nemají v případě sporné diagnózy jako pomocné kritérium odpověď na léčbu.

Symptomy a známky

V symptomech a známkách nejsou zásadní rozdíly, pouze tabulka v ESC doporučeních je rozdělena na symptomy typické a méně typické a příznaky více specifické a méně specifické (tab. 3). Naopak text v doporučeních v ČKS je podrobnější a příznaky a symptomy jsou dělené na kardiální, plicní a systémové.

Natriuretické peptidy

Česká i evropská doporučení považují stanovení plazmatických koncentrací natriuretických peptidů či jejich fragmentů, zejména BNP a NT‑ proBNP, za vhodná pro diagnostiku, větší význam jim přisuzují doporučení česká.

Jsou jiné cut off hodnoty. V evropských doporučeních pro pacienty s akutně vzniklou dyspnoí je hranice 300 pg/ ml pro NT‑ proBNP a 100 pg/ ml pro BNP. Pro neakutně přicházející pacienty je hodnota NT‑ proBNP pod 125 pg/ ml a 35 pg/ ml pro BNP.

Cut off hodnoty dle doporučení ČKS ukazuje obr. 1. U nemocných, kteří jsou již léčeni, nevylučuje normální hladina BNP či NT‑ proBNP srdeční selhání.

EKG a RTG srdce a plic

Evropská doporučení uvádějí poměrně obsáhlou tabulku s EKG abnormalitami, ke kterým přiřazují jednotlivé možné klinické stavy. Z uvedených abnormalit jmenujme alespoň supraventrikulární tachykardie i bradykardie, komorové extrasystoly, známky po Q infarktu myokardu, nízký QRS komplex, hypertrofie levé komory, AV blokády, rozšíření QRS komplexu či blok levého raménka Tawarova. Česká doporučení jsou v tomto směru stručná a uvádějí, že na EKG mohou být prakticky jakékoli změny a že normální EKG je nepravděpodobné, ale srdeční selhání nevylučuje.

U rentgenového snímku jsou naopak obsáhlejší česká doporučení, která uvádějí jako hraniční hodnotu pro kardiotorakální index (KTI) 0,5 (evropská doporučení vůbec KTI nezmiňují). Česká doporučení uvádějí čtyřstupňovou klasifikaci plicního městnání, evropská doporučení žádnou klasifikaci neuvádějí.

Echokardiografická diagnostika

Česká i evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání 2012 se shodují ve skutečnosti, že echokardiografie patří k základním vyšetřovacím metodám v diagnostice srdečního selhání, neboť umožňuje prokázat a kvantifikovat poruchu systolické i diastolické funkce levé srdeční komory. Je rovněž shoda v nezastupitelné a základní roli stanovení ejekční frakce (EF) levé komory (LK) pro diagnostiku srdečního selhání. Význam dalších parametrů systolické funkce LK pro diagnostiku je stále předmětem intenzivního výzkumu.

Jak evropská, tak i česká doporučení se rovněž shodují v zásadní roli echokardiografie pro diagnostiku srdečního selhání s normální EF LK (HFPEF). Tato diagnostika je obtížná, stále se rozvíjí, a není proto překvapující, že se každá nová doporučení pro průkaz diastolické dysfunkce nutné pro diagnostiku HFPEF poněkud liší od doporučení starších. Doporučené parametry dle guidelines ČKS jsou: vrcholná rychlost plnění LK v časné diastole (E) a při síňové kontrakci (A), decelerační čas časného diastolického plnění LK (DT), vrcholná rychlost pohybu mitrálního annulu v časné diastole (Ea) a rozdíl Ard‑ Ad (Ad –  doba trvání A vlny transmitrálního plnění LK, Ard –  doba trvání reverzního toku plicními žilami v době síňové kontrakce). Základním parametrem svědčícím pro diastolickou dysfunkci se vzestupem plnícího tlaku LK je E/ Ea poměr > 15. Pokud jsou elevovány natriuretické peptidy, stačí pro průkaz HFPEF 1 z následujících nálezů: E/ Ea > 8, E/ A < 0,5 v kombinaci s DT > 280 ms u jedinců nad 50 let, Ard‑ Ad > 30 ms, LAVi > 40 ml/ m², index hmoty LK u žen > 122 g/ m², u mužů > 149 g/ m² nebo přítomnost fibrilace síní.

Nová evropská doporučení obsahují mírně modifikovanou diagnostiku diastolické dysfunkce v rámci diagnostiky HFPEF. Evropská doporučení obsahují i stanovení E/ A poměru, aniž by jasně definovaly hodnoty nutné pro diagnostiku diastolické dysfunkce a nově doporučují měření E/ A poměru i při Valsalvově manévru k rozpoznání „pseudonormálního“ tvaru plnění LK, je‑li bazální poměr E/ A v rozmezí 1– 2. Evropská doporučení uvádějí, že žádný jednotlivý echokardiografický parametr není dostatečně přesný, pokud je užit izolovaně.

Rozdíly v léčbě

Evropská doporučení neuvádějí režimová opatření doporučení u srdečního selhání jako součást léčby, ale až v jedné ze závěrečných kapitol v tab. 27 s názvem „Témata, která mají být probrána s nemocným a jsou součástí jeho edukace“. Podobně jako v českých doporučeních je uvedeno nekouřit, mírná spotřeba alkoholu je povolena, restrikce soli je vhodná u NYHA III– IV, restrikce tekutin u nemocných se sklonem k retenci tekutin. Cestování je povoleno, je však doporučeno mít vždy s sebou na cesty shrnující zdravotnickou dokumentaci s uvedením léků, které nemocný užívá, a na cesty si vzít více medikace, než je plánované délka cesty (dovolené) pro případ komplikací. U nemocných užívajících amiodaron není vhodný pobyt na slunci. Pravidelné cvičení po domluvě s ošetřujícím lékařem je plně doporučeno, doporučení pro sexuální aktivitu jsou shodná. U erektilní dysfunkce je možné užívání inhibitorů fosfodiesterázy V s výjimkou nemocných užívajících nitráty.

Evropská doporučení očkování proti chřipce stručně doporučují podle lokálních guidelines a zvyklostí, česká doporučení očkování podporují.

Prevence srdečního selhání

V guidelines ČKS je odstavcem Prevence uvedena kapitola Léčba chronického SS. Je zde definována primární a sekundární prevence a doporučení sekundárně preventivních postupů má klasifikaci I A. V ESC guidelines překvapivě není o prevenci vůbec žádná zmínka.

ACE inhibitory

Úroveň doporučení pro ACE inhibitory (ACE‑ I) je v obou doporučeních stejná a jsou to základní léky u chronického srdečního selhání. Zásadní rozdíl je v tom, že v evropských doporučeních není jako doporučený ACE inhibitor uveden perindopril, zatímco česká doporučení jej uvádějí a rozlišují i dávkování u jednotlivých solí perindoprilu. U ramiprilu je doporučená cílová dávka v evropských doporučeních dvakrát 5 mg, v českých jedenkrát 10 mg.

Sartany

Maximální doporučená dávka pro sartany (angiotensin receptor blockers –  ARB), resp. Losartan, je v českých guidelines 100 mg, v ESC 150 mg.

Kombinace ACE‑ I a ARB

V českých guidelines je indikace pro podávání kombinace ACE‑ I a ARB v případě hypertenze nebo s proteinurií (úroveň znalostí IIa B). V ESC doporučeních tato indikce není zmíněna.

Kombinace ACE‑ I + ARB na pozadí s betablokátory v případě intolerance antagonistů aldosteronu je naopak uvedena v ESC doporučeních pro snížení hospitalizací na srdeční selhání (úroveň znalostí I A).

Betablokátory

V ESC doporučeních je podrobnější tabulka pro užití betablokátorů. Na rozdíl od ČKS doporučení je uveden i bucindolol.

Digoxin

V guidelines ČKS je doporučení podrobnější včetně popisu digitalisové intoxikace a její léčby, také jsou uvedeny doporučené léčebné sérové koncentrace (0,6– 1,2 ng/ ml). Toto v guidelines ESC chybí.

V obou guidelines se poněkud (ale ne podstatně) liší třída a stupeň doporučení v konkrétních klinických situacích.

Diuretika

V diureticích jsou velké rozdíly, ESC uvádí opět podrobnou tabulku, jak podávat diuretika, obdobně jako u betablokátorů jsou uvedena diuretika, která se v ČR nepodávají, a dále uvádí kalium šetřící diuretika triamteren a amilorid. Je zde také uvedeno, jak používat kalium šetřící diuretika při podávání ACE‑ I/ ARB. A je zdůrazněno, že není doporučeno brát trojkombinaci ACE‑ I + ARB + MRA (blokátory mineralkortikoidních receptorů).

Blokátory mineralkortikoidních receptorů

U blokátorů mineralkortikoidních receptorů (mineralcorticoid receptor antagonists –  MRA) je opět podrobná tabulka proč, jak, kdy a komu je určeno mírně odlišné dávkování. Česká doporučení mají iniciální dávku spironolaktonu 12,5– 25 mg, eplerenonu 25 mg a maximální je pro oba léky 50 mg. Důležité je poznamenat, že maximální dávka neznamená cílovou dávku.

Blokátory I_f kanálu

V ČKS doporučeních uvádíme doporučení I B, kdežto v tabulce v ESC je uvedeno IIa B pro srdeční frekvenci nad 70/ min při plné medikaci betablokátory. Později evropská léková agentura (EMA) zvedla hranici na 75/ min.

Antiagregace, antikoagulace

V ČKS doporučeních uvádíme podrobněji problematiku antikoagulace a antiagregace ve srovnání s ESC, kde jsou uvedeny zásady antikoagulace u fibrilace síní, u srdečního selhání bez fibrilace síní není antikoagulační léčba doporučena. U fibrilace síní je doporučeno používat CHA₂DS₂- VASC a HAS BLED skóre podle ESC doporučení pro léčbu fibrilace síní z roku 2010, nová antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban či apixaban) jsou krátce zmíněna a je u nich uvedeno, že jsou kontraindikovány při kreatinové clearance < 30 ml/ min a že při jejich užití je třeba pečlivě monitorovat ledvinné funkce.

Hypolipidemická léčba

V hypolipidemické léčbě není podstatný rozdíl. V guidelines ČKS je uvedena klasifikace doporučení IIb B, v ESC guidelines není klasifikace uvedena, statiny jsou zahrnuty v odstavci „Nedoporučené léky, které nemají účinek“. Toto doporučení pravděpodobně neplatí pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční.

Další léčba

V ESC jsou v léčbě zmíněny ještě hydralazin, isosorbid dinitrát a omega 3 nasycené kyseliny, ovšem bez uvedení evidence. Česká doporučení tyto lékové skupiny nezmiňují.

Doporučení pro farmakologickou léčbu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (diastolické srdeční selhání)

V Doporučeních pro farmakologickou léčbu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (diastolické srdeční selhání) (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction –  HFPEF) není podstatný rozdíl. V guidelines ČKS jsou uvedena konkrétnější, byť obecná a empirická léčebná doporučení, jejich soubor má klasifikaci IIa C. V guidelines ESC jsou jen velmi obecná doporučení bez jakékoli klasifikace.

Paliativní léčba

V ČKS doporučeních pouze popisujeme možné řešení u nemocných s terminálním srdečním selháním, v ESC guidelines jsou tato doporučení ve dvou tabulkách. ESC doporučení umožňují deaktivaci ICD, což české zákony nedovolují!

Srdeční resynchronizační léčba a implantabilní defibrilátory

V této oblasti nejsou mezi jednotlivými doporučeními zásadní rozdíly.

Transplantace srdce

V této oblasti nejsou významné rozdíly, v ČKS doporučeních jsou podrobněji uvedeny indikace, kontraindikace jsou rozděleny na absolutní, relativní a dočasné. Informace ČKS jsou podrobnější, jsou uvedena i data o přežívání nemocných.

Úroveň evidence je v ČKS I, C, v ESC není uvedena.

Mechanické podpory

V českých doporučeních jsou informace zaměřeny především na indikaci přemostění („bridge“) k transplantaci srdce, která je u nás nejčastějším důvodem využití dlouhodobých podpor.

V evropských doporučeních jsou v tabulce uvedeny i ostatní indikace podpor („most“ k rozhodnutí, k zařazení na čekací listinu, „most“ k obnově funkce a destinační léčba). U nás není indikace k zavedení dlouhodobé mechanické podpory jako definitivní řešení doposud akceptována pojišťovnami.

Úroveň evidence pro indikaci přemostění k transplantaci srdce je v ČKS I, A; v ESC I, B pro indikaci přemostění k transplantaci jako destinační léčba u vybraných pacientů nevhodných k transplantaci (předpokládané přežívání více než jeden rok s dobrou kvalitou života), evidence IIa, B.

Závěr

Česká a evropská doporučení nemají zásadní rozdíly. Přesto jsme ale drobné odlišnosti nalezli. Zajímavé jsou normy pro natriuretické peptidy v evropských doporučeních, které jsou zcela jiné, než dosud užívané hodnoty. Z dalších důlěžitých rozlišností uvádíme dávkování ramiprilu 2krát denně a neuvedení perindoprilu v evropských doporučeních. Za podstatný rozdíl považujeme i neuvedení prevence mezi léčebnými režimy u evropských doporučení. Triamteren a amilorid zmíněné mezi diuretiky v evropských doporučeních nejsou v ČR téměř používány. Uvedení statinů mezi nedoporučenými léky v evropských dooručeních považujeme za nesprávné.

Práce byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno) a European Regional Develop­ment Fund –  Project FNUSA‑ ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/ 02.0123).

Doručeno do redakce 22. 3. 2013

Přijato po recenzi 15. 4. 2013

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC¹

prof. MUDr. Jindřich Vítovec, CSc., FESC²

¹Interní kardiologická klinika LF MUa FN Brno

²Mezinárodní centrum klinického výzkumu –I. interní kardio-angiologická klinika LF MUa FN u sv. Anny v Brně

jspinar@fnbrno.cz