Možnosti sledování stavu oběhu a vliv dálkové monitorace na srdeční selhání

Souhrn

Srdeční selhání je závažným syndromem s vysokou morbiditou a mortalitou. Přes pokroky ve farmakologické i nefarmakologické léčbě je prognóza pacientů závažná a náklady na léčbu vysoké. Jedním ze způsobů zlepšení péče a snížení morbidity a mortality je důsledná monitorace pacientů s cílem předejít epizodám zhoršení s nutností hospitalizace. Kromě standardních ambulantních kontrol se v poslední době stále více využívají technologie umožňující dálkovou monitoraci objektivních parametrů odrážejících stav oběhu. Cílem článku je přehledně popsat současné možnosti a vliv dálkové monitorace pacientů se srdečním selháním.

Klíčová slova:
srdeční selhání –  dálková monitorace –  ICD

Srdeční selhání zůstává přes pokroky v dia­gnostice a léčbě závažným onemocněním s vysokou morbiditou a mortalitou a představuje velkou ekonomickou zátěž. Jedním z léčebných cílů je monitorace stavu srdečního selhávaní, především v predikci hrozících akutních dekompenzací, a v ideálním případě předcházení hospitalizaci pro akutní dekompenzaci vhodnou léčebnou intervencí. Mezi nejčastější příčiny vedoucí k dekompenzaci nebo hospitalizaci pro srdeční selhání paří nedostatečná adherence k léčbě a k režimovým opatřením, především dodržování pitného režimu, přirozená progrese onemocnění, vznik síňových nebo komorových arytmií a zhoršení nebo exacerbace komorbidit (chronické plicní onemocnění, ledvinné selhání, anémie). Proto je důležité hledat metody pro pečlivou monitoraci, predikci a prevenci akutních zhoršení s cílem snížit počet hospitalizací, morbiditu a především mortalitu u těchto rizikových pacientů [1].

Hlavním cílem v managementu srdečního selhání je prevence hospitalizace z důvodu akutní dekompenzace. Cena za hospitalizace pro akutní zhoršení chronického srdečního selhání představuje ve Velké Británií 70 % z nákladů na léčbu těchto nemocných [2]. Zabránění těmto hospitalizacím vede nejen ke snížení finančních nákladů, ale především ke zlepšení kvality života a ke změně směrování klinického stavu vedoucího k lepším dlouhodobým výsledkům. Profylaktická léčba nebo navýšení dávek stávající medikace (diuretik) ve chvílích vzniku varovných příznaků může vést k odvrácení akutní dekompenzace s nutností hospitalizace.

Pro pacienty se srdečním selháním představuje těsná monitorace klinických známek srdečního selhání (otoky, noční a námahová dušnost, nykturie), tělesné hmotnosti, krevního tlaku a srdeční frekvence doporučenou součást komplexní péče. Bohužel žádný z uvedených parametrů se neukázal jako dostatečný pro snížení morbidity [3,4]. V klinických studiích selhal strukturovaný program péče v redukci počtu hospitalizací nebo ve snížení nákladů. Příznaky srdečního selhání vedoucího k hospitalizacím se objevují obyčejně tři dny před přijetím do nemocnice, nicméně sledování klinických projevů srdečního selhání není v prevenci hospitalizace těchto pacientů dostatečné [5– 7].

Narůstající počet pacientů se srdečním selháním dostává v současnosti přístrojovou léčbu, a to především implantabilní kardiovertery‑ defibrilátory (ICD) s možností srdeční resynchronizační léčby (SRL) nebo bez ní a trvalé kardiostimulátory pro SRL. Uvedené přístroje mohou být přínosné pro monitoraci stavu srdečního selhání, a to především v případě, že jsou monitorované pomocí dálkové monitorace.

Metody dálkové monitorace

Telemonitoring (neboli dálková monitorace) je definovaný jako použití komunikačních zařízení k monitoraci zdravotního stavu pacienta. Začátky telemonitoringu sahají do 90. let, do USA. Prvním způsobem byla telefonická monitorace, tzv. strukturovaný rozhovor se specializovanou sestrou. Rozhovor je zaměřený na zjišťování subjektivního stavu nemocného, objektivních známek srdečního selhání s cílem časné úpravy režimových opatření a dávek léků (především diuretik), a tím na prevenci akutních dekompenzací. Modifikací tohoto způsobu je monitorace pomocí telefonického automatu, kterým jsou pokládány dotazy na klinický stav pacienta, a nemocný odpovídá volbou stupně škály na číselníku telefonu. Tento dotazník je později analyzován specializovanou sestrou a dle potřeby je pacient kontaktován za účelem úpravy terapie. Doplňující informaci pro tyto způsoby monitorace přináší elektronický transfer dat pomocí externích přístrojů, jako jsou tlakoměr, glukometr, osobní váha, pulzní oxymetr. V posledních letech narůstá počet pacientů se srdečním selháním, kteří mají implantovaný ICD s možností biventrikulární stimulacen nebo bez ní nebo biventrikulární kardiostimulátor. Technologický pokrok umožňuje dálkovou monitoraci těchto přístrojů, a tím transfer klinických a technických dat o stavu pacienta a implantátu.

Dálková monitorace implantátů

ICD nebo kardiostimulátory pro SRL jsou již zavedenou léčebnou modalitou u indikovaných pacientů se srdečním selháním. Standardní model kontroly těchto přístrojů je daný doporučenými postupy a zpravidla se provádí dvakrát ročně. Technologický vývoj umožnil dálkový transfer dat získaných pravidelným měřením z implantátu, a tím otevřel další dimenzi ve sledování pacientů. Dálkovou monitoraci svých přístrojů umožnují v současné době všichni výrobci přístrojů s celosvětovým působením a pokrytím [8– 11]. Systém dálkové monitorace se skládá z pacientské jednotky umožňující přenos dat (zpravidla mobilní telefonní sítí) a zabezpečeného datového centra, které analyzuje doručené parametry. Informace jsou tříděny podle stupně závažnosti a transferovány do zdravotnických zařízení ve zvolené formě (webová stránka, SMS, email, fax) (obr. 1).

Parametry sledované dálkovou monitoraci

Informace přenášené pomoci dálkové monitorace ICD nebo kardiostimulátoru se dají rozdělit do dvou skupin. První jsou technické informace sledující funkci přístroje, jako je stav baterie, amplitudy spontánního síňového a komorového signálu (P a R vlny), impedance elektrod a stimulační prahy měřené automatickými algoritmy. Druhou skupinou jsou klinická data odrážející klinický stav pacienta. Jsou to procenta stimulace v síních a komorách, počet, trvání a frekvence epizod síňových a komorových arytmií. Dále se jedná o parametry predikující stav kardiální kompenzace u pacientů se srdečním selháním, které odrážejí funkční stav oběhu. Je to klidová srdeční frekvence, která se při progresi srdečního selhání zvyšuje. Stejně tak se zvyšuje i průměrná srdeční frek­vence během 24 hod. Naopak míra denní aktivity (MDPA –  mean daily physical activity, definovaná jako čas chůze za 24 hod rychlejší než 70 kroků za min) se snižuje (obr. 2). Stejná úměra platí pro variabilitu srdeční frekvence (HRV), která s progresí selhávaní klesá. Naopak narůstá klidová i průměrná srdeční frekvence jako známka aktivace sympatiku a nárůstu hladin katecholaminů při progresi selhávaní. Dalším parametrem odrážejícím srdeční kompenzaci je obsah tekutin v hrudníku. Měření nitrohrudního odporu koreluje s obsahem tekutin v tkáních hrudníku, především v plicním parenchymu, což lze využít pro hodnocení kardiální kompenzace. S nárůstem obsahu tekutin v plicním parenchymu klesá hrudní impedance (obr. 3). Změny v hrudní impedanci předcházejí klinické projevy městnání v malém oběhu a můžou být prediktorem hrozící akutní dekompenzace. Časná léčebná intervence na základě detekce poklesu hrudní impedance může zabránit hospitalizaci.

Dálková monitorace v klinických studiích

Prvním stupněm klinického hodnocení vlivu dálkové monitorace bylo ověření úspěšnosti a bezpečnosti přenosu dat a adherence pacientů k využívaní dálkové monitorace, což prokázala studie TRUST [12]. Ve studii CON­NECT bylo 1 997 pacientů randomizováno na větev s dálkovou monitorací a větev se standardní ambulantní péčí. U dálkově monitorovaných pacientů bylo prokázáno signifikantní zkrácení doby reakce na klinickou událost z 22 na 4,6 dne (p < 0,001) a zkrácení doby hospitalizace pro kardiovaskulární příčinu ze 4,0 na 3,3 dne (p < 0,002) [13]. Snížení počtu ambulantních kontrol ve srovnání se standardní péčí bylo potvrzeno v sérii studií (TRUST, COMPAS, REFORM) [12,14,15]. Menší počet hospitalizací pro nedia­gnostikované paroxyzmy fibrilace síní, které byly spojeny s kardioembolizačními cévními mozkovými příhodami, byl pozorován ve studii COMPAS [14]. Největší observační studií byla Altitude Survival Study, která hodnotila jednoleté a pětileté přežívaní u 185 778 pacientů s implantovaným jednodutinovým nebo biventrikulárním ICD s dálkovou monitorací a bez ní. V pátém roce sledování došlo ve skupině dálkově sledovaných pacientů k 50% snížení relativního rizika úmrtí ve srovnání s nemonitorovanými (graf 1) [16].

Přelomovou studií se stala studie IN TIME publikovaná v roce 2013 [17], která jako první randomizovaná, kontrolovaná studie prokázala u dálkově monitorovaných pacientů s ICD statisticky významné snížení celkové mortality. Ve studii byli sledováni pacienti se srdečním selháním (NYHA II- III) a implantovaným ICD. Ve skupině se standardní ambulantní péčí byla celková mortalita 8,7 % ve srovnání se skupinou s dálkovou monitorací, kde byla 3,4 % (p < 0,004).

Závěr

Telemonitoring je bezpečný a účinný nástroj ke sledování klinického stavu pacientů se srdečním selháním a poruchami srdečního rytmu. Zvyšuje bezpečnost pacienta, zkracuje dobu reakce na změnu klinického stavu či poruchu přístroje, redukuje počet ambulantních kontrol a hospitalizací, čímž snižuje náklady na léčbu. V neposlední řadě snižuje i celkovou mortalitu pacientů se srdečním selháním.

Doručeno do redakce 26. 3. 2014

Přijato po recenzi 3. 4. 2014

MUDr. Marián Fedorco

www.fnol.cz

fedorcom@gmail.com