Evropský kardiologický kongres 2018

Ve dnech 25.– 29. srpna 2018 se konal Evropský kardiologický kongres v německém Mnichově, kterého se zúčastnilo přes 30 000 kardiologů z celého světa. Velmi dobré zastoupení měla i ČR, celkem 55 aktivních účastníků, z toho 9 předsedání a 31 bylo vlastních výsledků. Česká kardiologická společnost měla i vlastní blok vyzvaných přednášek. Jako tradičně nejvíce sledovaná byla nová doporučení ESC, kterých bylo 5 (přinášíme odkaz na jejich citace) a také sekce HOT lines, kde byly prezentovány poslední ukončené klinické studie.

Guidelines ESC a jejich publikace

Hypertenze –  2018 ESC/ ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehy339.

Synkopa –  2018 ESC Guidelines for the Dia­g-nosis and Mangement of Syncope. Eur Heart J2018; 1883– 1948. doi: 10. 1093/ eurheartj/ ehy037.

Kardiální revaskularizace –  2018 ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial Revascularisation. Eur Heart J 2018. doi: 10. 1093/ eurheartj/ ehy394.

Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství –  2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Dis­eases dur­ing Pregnancy. Eur Heart J 2018. doi: 10. 1093/ eurheartj/ ehy340.

Definice srdečního infarktu –  2018 ESC/ ACC/ AHA/ WHF. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehy462.

Klinická studie MARINER

Rivaroxaban for the Thromboprophylaxis after Hospitalisation for Medical Illnes

Nemocní, kteří jsou hospitalizováni pro závažné onemocnění a upoutáni delší dobu na lůžku, jsou ve vysokém riziku trombózy a embolie, proto se zvažuje tromboprofylaxe. Tato tromboprofylaxe se v současnosti provádí především subkutánní injekcí nízkomolekulárního heparinu a studie MARINER měla  za cíl zjistit, zda by nebylo vhodné podávání moderních antikoagulancií, konkrétně rivaroxabanu, po dobu několika týdnů. Jednalo se o randomizovanou dvojitě slepou studii u nemocných se zvýšeným rizikem žilního tromboembolizmu, který byl posuzován podle modifikovaného International Medical Prevention on Venous Thromembolism (IMPROVE) skóre, které muselo být > 4, nebo 2– 3 a současně minimálně 2násobné D dimery. Studie probíhala v 36 zemích, 671 centrech na 6 kontinentech. V ČR bylo zařazeno 231 nemocných z celkového počtu 12 024 randomizovaných pa­cientů. Nemocní byli randomizováni na 10 mg rivaroxabanu (dávka byla snižována při renální insuficienci) nebo placebo po dobu 45 dní a primární cíl byla žilní tromboembolizace fatální či nefatální. Primární bezpečnostní cíl bylo velké krvácení.

Primární cíl se vyskytl u 50 nemocných z 6 007 (0,83 %) na rivaroxabanu a u 66 z 6 612 (1,10 %) nemocných na placebu (HR 0,76; p = 0,14). Nefatální venózní tromboembolie byla u 0,18 % nemocných na rivaroxabanu a u 0,42 % na placebu. Velké krvácení bylo u 17 z 5 982 nemocných (0,28 %) na rivaroxabanu a u 9 z 5 980 na placebu (0,15 %) (p = 0,124).

Závěr studie byl, že rivaroxaban podávaný preventivně po dobu 45 dní nesnížil významně venózní tromboembolie ve srovnání s placebem. Výskyt velkého krvácení v celé studii byl velmi nízký. Byl naznačen trend k prospěchu pro nemocné bez renální insuficience (CrCl > 50 ml/ min). Práce byla současně publikována v New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/ NEJMoal1805090.

Klinická studie COMMANDER HF

Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Dis­ease

Srdeční selhání (SS) je onemocnění se zvýšeným trendem k tvorbě trombóz, proto byla vyslovena hypotéza, že preventivní podávání rivaroxabanu –  blokátoru Xa –  by mohlo zabránit vzniku trombóz, a tím zlepšit prognózu. Studie Commander byla dvojitě slepá, randomizovaná studie u 5 022 nemocných se SS se sníženou ejekční frakcí (< 40 %) ischemické etiologie. Pa­cienti museli mít zvýšené natriuretické peptidy a nesměli mít fibrilaci síní. Po epizodě zhoršení SS s hospitalizací byli randomizováni na 2 × 2,5 mg rivaroxabanu a placebo. Primární cíl bylo úmrtí z jakékoli příčiny, srdeční infarkt či cévní mozková příhoda. Bezpečností cíl bylo velké krvácení.

Průměrná doba sledování byla 21,1 měsíců a primární cíl se vyskytl u 626 (25,0 %) nemocných z 2 507 na rivaroxabanu a u 658 (26,2 %) z 2 515 na placebu (p = 0,27). Nebyl žádný rozdíl v celkové mortalitě (21,8 vs. 22,1 %), hraniční byl rozdíl v cévních mozkových příhodách (2,0 vs. 3,0 %) a velké krvácení se vyskytlo u 82 (2,04 %) nemocných na rivaroxabanu a u 50 (1,21 %) nemocných na placebu (p = 0,003). Závěr byl, že preventivní podávání rivaroxabanu u nemocných se SS se sníženou ejekční frakcí a sinusovým rytmem nevede ke snížení mortality ani ke snížení infarktů myokardu či cévních mozkových příhod. Studie byla opět současně publikována v New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/ NEJMoa1808848.

Studie COMMANDER byla srovnávána se studií COMPASS, kde byli zařazeni nemocní se stabilní ischemickou chorobou srdeční a kde kombinace rivaroxabanu 2 × 2,5 mg s aspirinem oproti samotnému aspirinu byla spojena se snížením složeného cíle úmrtí –  srdeční infarkt či cévní mozková příhoda. Toto snížení ale nebylo signifikantní po rivaroxabanu samotném. Subanalýza studie COMPASS u nemocných se SS naznačuje prospěch z kombinace rivaroxaban + aspirin u těchto nemocných.

Studie CAMELLIA-TIMI 61

Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients

Lorcaserin je selektivní agonista serotoninového receptoru 2C, který ovlivňuje chuť na jídlo a má prokázaný efekt na snížení hmotnosti obézních osob. Kardiovaskulární (KV) bezpečnost a účinnost nebyly doposud zkoumány. Studie CAMELLIA-TIMI 61 randomizovala 12 000 nemocných s nadváhou či obezitou a aterosklerotickým KV onemocněním nebo více rizikovými faktory na lorcaserin a placebo. Primární cíl byl opět složený –  úmrtí, infarkt myokardu či cévní mozková příhoda. Je třeba připomenout, že studie v mnoha zemích vč. ČR nebyla z etických důvodů schválena.

Po jednom roce sledování bylo pozorováno snížení hmotnosti o více než 5 % u 1 986 nemocných z 5 135 (38,7 %) po lorcaserinu (p < 0,001) (graf 1). Pa­cienti ve skupině lorcaserinu měli lehce nižší rizikové faktory jako např. krevní tlak, glykemii či lipidové spektrum. Během 3,3 let sledování se primární bezpečnostní cíl vyskytl u 2,0 % nemocných ve skupině lorcaserinu a 2,1 % na placebu (p < 0,001 pro noninferioritu). Výskyt velkých KV příhod byl 4,1 % na lorcaserinu a 4,2 % na placebu (p = 0,55) (graf 2). Výskyt nežádoucích příhod byl velmi nízký v obou skupinách s vyjímkou hypoglykemie, která byla častější po lorcaserinu (13 vs. 4; p = 0,04). Závěr studie je, že lorcaserin významně snižuje hmotnost nemocných, toto však není doprovázeno snížením KV příhod, a lorcaserin má tedy prokázanou KV bezpečnost, ne však účinnost. Studie byla taktéž publikována v New England Journal of Medicine 2018; doi: 10.1056/ NEJMoa1808721.

Klinická studie ARRIVE

Use of Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events in Patients at Moderate Risk of Cardiovascular Dis­ease (ARRIVE): a Randomised Double Blind, Placebo Controlled Trial

ARRIVE je klinická studie, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, provedená v sedmi zemích. Zařazeni byli muži nad 55 let nebo ženy nad 60 let s rizikovými faktory pro ischemickou chorobu srdeční. Vyřazeni byli nemocní s anamnézou gastrointestinálního krvácení nebo s diabetem. Pa­cienti byli randomizováni na 100 mg aspirinu nebo placebo a primárním cílem byly infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, úmrtí nebo nestabilní angina pectoris. Studie začala v červnu 2007 a trvala do listopadu 2016. Zařazeno bylo 12 546 nemocných, 6 270 na aspirinu a 6 276 na placebu. Průměr sledování byl 60 měsíců. Primární cíl se vyskytl u 269 (4,29 %) nemocných na aspirinu a u 281 (4,48 %) nemocných na placebu (p = 0,60). Gastrointes­tinální krvácení bylo u 61 (0,97 %) nemocných na aspirinu a u 29 (0,46 %) nemocných na placebu (p = 0,0007). Celkový výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný. Celkem zemřelo 321 nemocných, 160 na aspirinu a 161 na placebu (p = NS). Celkový výskyt nežádoucích účinků a primárních cílů byl tedy mnohem nižší než se očekávalo, proto nelze dělat významnější závěry. Celkově se ale podávání aspirinu v primární prevenci ukázalo jako neúčinné.

Studie MITRA fr.

Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation

Studie měla za cíl zjistit, jestli má provedení mitraklipu u pa­cientů se systolickým SS a těžkou sekundární mitrální regurgitací vliv na jejich další prognózu. Vstupním kritériem bylo symp­tomatické SS, ejekční frakce pod 40 %, mitrální regurgitace více než 20 mm² nebo regurgitační objem více než 30 ml. Celkem 152 pa­cientů bylo randomizováno k provedení mitraklipu a 152 mělo optimální terapii SS. Primární cíl byl složený –  celková mortalita nebo hospitalizace pro SS v průběhu 12 měsíců. Primárního cíle dosáhlo 54,6 % pa­cientů s mitraklipem a 51,3 % pa­cientů v kontrolní skupině (p = NS). Ani jednotlivé složky primárního cíle nebyly statisticky významné pro intervenovanou skupinu. Při propuštění mělo 123 pa­cientů z intervenované skupiny provedené kontrolní echokardiografické vyšetření, kdy u 117 (95,1 %) došlo ke snížení mitrální regurgitace o 1 stupeň, u 113 (91,9 %) to bylo o 2 stupně. V diskuzi zaznělo, že mitraklip nezlepšuje prognózu pa­cientů, ale mohl by být zvážen u selektovaných výrazně symp­tomatických pa­cientů s významnou sekundární mitrální regurgitací, u nichž se neplánuje transplantace srdce či implantace LVAD jako součást paliativní péče.

Studie ATTR-ACT

The Transthyretin Amyoloidosis Cardiomyopathy Clinical Trial

Transthyretinová amyloidová kardiomyopatie je způsobena ukládáním transthyretinových amyloidových vláken v myokardu. Doposud není známa žádná léčba, která by tuto chorobu dokázala ovlivnit. Látka tafamidis je první, která byla použita v klinické studii v souvislosti s léčbou této choroby. Mechanizmus jejího účinku je vazba na transthyretin a zábrana amyloidogeneze. Do studie bylo zařazeno 441 pa­cientů s transthyretinovou kardiomyopatií a byli randomizováni v poměru 2 : 1 : 2k podávání tafamidisu 80 mg, 20 mg nebo placebu. Doba sledování byla 30 měsíců. Primárním cílem byla celková mortalita následovaná frekvencí KV hospitalizací. Sekundárním cílem byla změna v 6minutovém walk testu a Kansaském dotazníku kvality života (KCCQ-OS). Tato studie vyšla vysoce pozitivně. Tafamidis snížil statisticky významně celkovou mortalitu a hospitalizace pro SS (p < 0,001). Při podávání tafamidisu došlo také k menšímu snížení walk-testu a Kansaského skóre kvality života (p < 0,001). Nežádoucí účinky byly srovnatelné s pa­cienty v placebové větvi. Závěrem lze shrnout, že tafamidis se jeví jako nadějný lék pro léčbu pa­cientů s transthyretinovou amyloidovou kardiomyopatií, protože vedl jak k prodloužení života, tak ke zlepšení funkční kapacity a kvality života.

Studie GLOBAL LEADERS

Ticagrelol Plus Aspirin, Followed by Ticagrelor Monother­apy for 23 Months vs Aspirin Plus Clopidogrel or Ticagrelor for 12 Months, Followed by Aspirin Monother­apy for 12 Months after Implantation of a Drug Elut­ing Stent: a Multicentre, Open-Label, Randomised Superiority Trial

Předpokladem studie bylo, že tikagrelor po dobu 24 měsíců, z toho v kombinaci s aspirinem v 1 měsíci, bude lepší než standardní duální antiagregace. Do intervenované skupiny bylo zařazeno 7 980 pa­cientů, do standardně léčené 7 988. Intervenovaná skupina dostávala 1 měsíc aspirin 75– 100 mg + tikagrelor 2 × 90 mg, následovaně 23 měsíců tikagrelor v monoterapii. Kontrolní skupina dostávala 12 měsíců 75– 100 mg aspirinu + 75 mg klopidogrelu nebo 2 × 90 mg tikagreloru následovaných dalších 12 měsíců samostatným aspirinem. Zahrnuti byli pa­cienti indikovaní k perkutánní koronární intervenci (PTCA) za použití bio­limového stentu pro stabilní ischemickou chorobu srdeční nebo akutní koronární syndrom. Primární cíl byl kompozitní –  dvouletá celková mortalita nebo nefatální Q-infarkt myokardu. Sekundární cíl byl bezpečnostní –  krvácení hlášené centrem. Primárního cíle dosáhlo 304 (3,81 %) pa­cientů v intervenované skupině a 349 (4,37 %) v klasické terapii. Výsledek nebyl statisticky významný. Výskyt krvácení byl srovnatelný v obou větvích. Závěr studie je, že nová metoda antiagregační terapie u pa­cientů po PTCA nebyla lepší než standardně užívané režimy.

prof. MU Dr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

www.fnbrno.cz

spinar.jindrich@fnbrno.cz